Rekomendacje PTGiP endometrioza
– tutaj dostępne są rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące postępowania w przypadku kobiet z endometriozą.
Warto je znać by być świadomą pacjentką oraz by wiedzieć czego oczekiwać od lekarza.
Kilkadziesiąt stron aktualnych wytycznych dotyczących diagnostyki oraz leczenia.
Rekomendacje stworzył zespół: Małgorzata Kędzia, Paweł Basta, Krzysztof Czajkowski, Marek Gogacz, Robert Spaczyński, Beata Mroczkowska, Rafał Stojko, Tomasz Szaflik, Maria Szubert, Krzysztof Szyłło, Mikołaj Zaborowski, Piotr Sieroszewski.
Poniżej fragment rekomendacji (streszczenie):
„Rozpoznanie endometriozy.
Wywiad z pacjentką:
We wczesnym etapie diagnostycznym endometriozy należy wykorzystać kwestionariusz wywiadu w kierunku endometriozy.
U pacjentek, których jedynymi dolegliwościami są bolesne miesiączki i które aktualnie nie zgłaszają planów zajścia w ciążę, nie ma bezwzględnej konieczności diagnostyki w kierunku endometriozy, jeżeli dolegliwości skutecznie można wyeliminować po zastosowaniu antykoncepcji hormonalnej
W przypadku wystąpienia objawów sugerujących endometriozę zaleca się przeprowadzenie celowanego badania klinicznego.
Ocena kliniczna
Celowane badanie kliniczne w kierunku endometriozy powinno obejmować:
inspekcję i palpację powłok jamy brzusznej, wziernikowanie sklepień pochwy, dwuręczne badanie ginekologiczne, najlepiej uzupełnione przez badanie zestawione. U kobiet z podejrzeniem endometriozy postawionym na podstawie kwestionariusza wywiadu należy wykonać badanie obrazowe, nawet jeżeli w badaniu klinicznym nie ma odchyleń od stanu prawidłowego.
Badania obrazowe
U kobiet z podejrzeniem endometriozy należy wykonać przezpochwowe badanie ultrasonograficzne.
wybranych sytuacjach, kiedy w oparciu o dolegliwości i badanie usg podejrzewa się występowanie endometriozy głębokiej można zlecić:
wykonanie usg eksperckiego w algorytmie endometriozy lub wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy w algorytmie endometriozy, szczególnie w celu ustalenia zaawansowania choroby przed planowanym leczeniem operacyjnym.
Należy pamiętać, że negatywny wynik badania obrazowego nie wyklucza obecności powierzchownych ognisk endometriozy.
Pozostała diagnostyka
Stosowanie markerów diagnostycznych (w tym oznaczenia CA-125) z: krwi, śliny, moczu, endometrium (w tym płynu z jamy macicy) w celu wykrycia endometriozy powinno uwzględniać aktualny stan wiedzy dotyczący ich skuteczności diagnostycznej, w tym możliwości różnicowania z innymi stanami patologicznymi
CA-125 może być pomocne w rozpoznawaniu endometriozy, ale wyłącznie jako element całościowej oceny obrazu klinicznego.
niepewnej diagnostycznie sytuacji postępowaniem z wyboru powinno być przeprowadzenie testu polegającego na farmakologicznym zahamowaniu owulacji.
W przypadku braku ustąpienia dolegliwości bólowych po farmakologicznym zahamowaniu owulacji należy przeanalizować inne niż wynikające z endometriozy przyczyny bólu.
Leczenie farmakologiczne endometriozy
Terapia endometriozy powinna być oparta o długofalowy plan z maksymalizacją leczenia farmakologicznego oraz minimalizacją liczby zabiegów chirurgicznych.
Wybór leczenia farmakologicznego powinien być podyktowany indywidulaną skutecznością u danej pacjentki, profilem działań niepożądanych, kosztem lub innymi preferencjami pacjentki.
Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne powinny być lekiem pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego bólu w endometriozie z preferencją DTA zawierającej dienogest.
W sytuacji istnienia przeciwskazań do stosowania estrogenów zawartych w dwuskładnikowej tabletce antykoncepcyjnej zaleca się terapię progestagenami.
Nie rekomenduje się leczenia farmakologicznego przed planowaną operacją celem poprawy jej efektów.
Celem zmniejszenia ryzyka nawrotu endometriozy po leczeniu operacyjnym zaleca się stosowanie długotrwałego leczenia hormonalnego – DTA, progestageny, w sytuacji braku przeciwskazań do takiego leczenia i jego dobrej tolerancji.
Nie rekomenduje się leczenia hormonalnego endometriozy po leczeniu operacyjnym w okresie planowania ciąży. U tych kobiet można zastosować NLPZ w monoterapii celem ograniczenia przewlekłego bólu.
Leczenie chirurgiczne endometriozy
Nie zaleca się wykonywania laparoskopii diagnostycznej bez próby leczenia farmakologicznego, tylko w celu potwierdzenia endometriozy
Techniką z wyboru w leczeniu operacyjnym endometriozy jest laparoskopia.
Przed leczeniem operacyjnym nie rekomenduje się stosowania leczenia hormonalnego stosowanego tylko w celu poprawy wizualizacji.
Leczenie hormonalne powinno być wdrożone po leczeniu operacyjnym u chorych nieplanujących aktualnie ciąży,
Leczenie operacyjne torbieli endometrialnych jajników u pacjentek planujących ciążę, powinno przebiegać z jak najstaranniejszym zachowaniem kory jajnika przy jednoczesnym usunięciu niedrożnych czy wodniakowato zmienionych jajowodów.
Endometrioza otrzewnowa
U pacjentek, które nie planują aktualnie zajścia w ciążę, nie zaleca się wykonywania laparoskopii diagnostycznej bez próby leczenia farmakologicznego, tylko w celu potwierdzenia endometriozy.
Zaleca się wykonanie laparoskopii diagnostyczno-terapeutycznej u kobiet z podejrzeniem endometriozy, przy braku skuteczności lub nietolerancji farmakologicznego leczenia bólu oraz u pacjentek z niemożnością zajścia w ciążę.
W czasie diagnostycznej laparoskopii rekomenduje się wykonanie biopsji z ognisk endometriozy celem potwierdzenia rozpoznania.
W celu potwierdzenia endometriozy nie zaleca się biopsji z niezmienionej otrzewnej.
Ze względu na porównywalny efekt na łagodzenie bólu związanego z endometriozą zalecanymi technikami są laparoskopowe wycięcie lub ablacja ognisk endometriozy otrzewnowej.
Torbiel endometrialna
Bez względu na zastosowaną metodę chirurgicznego leczenia torbieli endometrialnej, priorytetem powinno być jak najmniejsze oddziaływanie na rezerwę jajnikową.
Przed operacją torbieli endometrialnych szczególnie obustronnych i nawrotowych, u kobiet, które planują w przyszłości zajście w ciążę należy rozważyć oznaczenie rezerwy jajnikowej oraz omówić możliwość przedoperacyjnego pobrania komórek jajowych celem ich przechowywania. Leczenie operacyjne torbieli endometrialnych jajników u pacjentek planujących ciążę, powinno przebiegać z jak najstaranniejszym zachowaniem kory jajnika przy jednoczesnym usunięciu niedrożnych czy wodniakowato zmienionych jajowodów.
W trakcie zabiegu laparoskopii, z powodu torbieli endometrialnej, zaleca się równoczesną dokładną ocenę miednicy mniejszej odnośnie współwystępowania innych rodzajów endometriozy oraz leczenie wszystkich stwierdzonych zmian.
Ze względu na wzrost wskaźnika ciąż i urodzeń, zalecaną metodą chirurgicznego leczenia endometriozy otrzewnowej u pacjentek z niemożnością zajścia w ciążę jest wycięcie/koagulacja ognisk.
Zalecaną techniką usunięcia torbieli endometrialnej jest jej laparoskopowe wycięcie. Wyciętą torbiel endometrialną bądź jej fragment należy zawsze przekazać do badania histopatologicznego, celem uzyskania potwierdzenia rozpoznania oraz wykluczenia złośliwego charakteru zmiany.
Endometrioza głeboka
Pacjentki z endometriozą głęboką IDEI powinny być diagnozowane i leczone w wysoko wyspecjalizowanych, referencyjnych ośrodkach leczenia endometriozy, w których jest możliwość zapewnienia wielospecjalistycznej opieki.
Każda pacjentka poddająca się leczeniu operacyjnemu z powodu DE powinna być szczegółowo poinformowana o potencjalnych korzyściach poprawy jakości życia, ale również o możliwych, poważnych powikłaniach takiego leczenia. Są to czynniki determinujące wybranie optymalnej strategii terapeutycznej.
Wskazaniami do podjęcia leczenia operacyjnego u pacjentek z DE powinny być: istotne dolegliwości bólowe mimo zastosowanego leczenia farmakologicznego, zastój moczu w nerkach oraz objawowe i /lub krytyczne zwężenie jelita.
Endometrioza a niepłodność
Leczenie operacyjne endometriozy głębokiej u niepłodnych kobiet powinno być rozważane tylko w przypadku nasilonych dolegliwości bólowych.
U niepłodnych kobiet z endometriozą, farmakologiczne leczenie blokujące owulację stosowane przed zabiegiem operacyjnym nie poprawia szans na zajście w ciążę.
U kobiet planujących ciążę lub leczonych z powodu niepłodności pooperacyjna terapia hormonalna nie powinna być zalecana jedynie w celu poprawy płodności.
W przypadku kobiet nieplanujących zajścia w ciążę bezpośrednio po leczeniu operacyjnym, wdrożona terapia hormonalna nie upośledza szans na uzyskanie ciąży i może znacząco zmniejszać dolegliwości bólowe.
W przypadku kobiet niepłodnych, z endometriozą minimalną i łagodną LI i II rASRMl usunięcie metodą laparoskopową ognisk endometrialnych może zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę.
Leczenie chirurgiczne torbieli endometrialnych można rozważyć w przypadku znacznych dolegliwości bólowych oraz trudności z dostępem do gonady podczas punkcji IVF-ET, jednak operacja torbieli endometrialnej najprawdopodobniej nie zwiększa szans na uzyskanie ciąży w programach IVF-ET.
Operacja powinna być poprzedzona konsultacją z uwzględnieniem informacji o przebytych zabiegach operacyjnych, zgłaszanych dolegliwościach bólowych, aktualnej rezerwie jajnikowej, preferencji chorej oraz jej wieku.
Ocena prawdopodobieństwa samoistnego zajścia w ciążę po leczeniu operacyjnym powinna być przeprowadzona z zastosowaniem indeksu płodności w endometriozie LEFII.
Zastosowanie stymulacji jajeczkowania i inseminacji domacicznych IILJII zwiększa płodność i odsetek ciąż u kobiet z minimalną i łagodną endometriozą LI i II rASRMj oraz dobrym rokowaniem.
W przypadku nieskutecznego leczenia, a zwłaszcza po 35 roku życia i/lub przy złym rokowaniu, należy zaproponować pacjentce leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego LIVF-ETI.
Wybór protokołu stymulacji jajeczkowania u kobiet z endometriozą nie wpływa na skuteczność programów IVF-ET.
Nie rekomenduje się przedłużonej desensybilizacji analogiem GnRH przed programem IVFET w celu poprawy wyników ze względu na brak danych potwierdzających korzyści z takiego postępowania.
Adenomioza
Aktualny algorytm rozpoznawania adenomiozy powinien opierać się o:
dane kliniczne, badanie ginekologiczne badanie ultrasonograficzne wykonane zgodnie z zaleceniami konsensusu dotyczącego określonych cech morfologicznych macicy w badaniu ultrasonograficznym (MUSA).
W przypadku wątpliwości, dla potwierdzenia typowych dla adenomiozy zmian w obrębie endometrium, zaleca się wykonanie histeroskopii
W przypadkach wątpliwych powinno się diagnostykę rozszerzyć o badanie rezonansu magnetycznego
(MRI), które cechuje się wysoką wartością predykcyjną.
W przypadku zakończenia planów prokreacyjnych najbardziej skuteczna metodą terapeutyczną jest zabieg laparoskopowego całkowitego usunięcia macicy lub nadszyjkowego, jeżeli gruczoły i podścielisko szyjki macicy jest wolne od choroby oraz nie współistnieje endometrioza przegrody szyjkowo-odbytniczej. W sytuacji wyboru leczenia farmakologicznego zastosowanie ma leczenie gestagenami (preferencja dienogestu oraz octanu noretisteronu czy medroxypogesteronu), analogami i antagonistami GnRH, preparatami SERM oraz systemem wewnątrzmacicznym z lewonorgestrelem.
W przypadkach kontynuacji planów prokreacyjnych oraz współistniejącej niepłodności, postępowanie musi być zindywidualizowane,
W przypadkach kontynuacji planów prokreacyjnych oraz współistniejącej niepłodności zaleca się wykonanie operacji oszczędzającej narząd rodny w ośrodku referencyjnym, dysponującym odpowiednim doświadczeniem.
Endometrioza a ryzyko rozwoju raka
Skala wzrostu ryzyka rozwoju raka jajnika, tarczycy i piersi u kobiet z endometriozą nie wskazuje na konieczność modyfikacji postępowania w profilaktyce nowotworowej u kobiet z potwierdzoną endometriozą.„
UDOSTĘPNIJ:
Facebook
Twitter
LinkedIn
WhatsApp